Kostenübernahme CCL erfolgt nach Widerspruch

[sabine s.]

jipp. dankeschön.............habs dann auch gemerkt.

[tbstudent]

Hi,

es ist so dass mein Widerspruch zu 95% der gleiche war wie euers! Ihr habt es ja auch wahrscheinlich aus dem Forum hier und etwas umgeändert. Also der Inhalt war bei mir gleich. Aber ich habe halt keine Dokumente mit beigefügt z.B. vom Arzt. Darum war ja meine Frage was für Dokumente ihr noch beigefügt hattet.

Mein Widerspruch wurde abgelehnt mit der Begründung

Für die Beurteilung ob eine Behandlungsmethode dem im Gesetz geforderten Versorgungsgegenstand entspricht ist der Gemeinsame Bundesausschuss verantwortlich.

Darüber hinaus kommt eine Kostenerstattung der Krankenversicherung nur in Betracht wenn eine lebensbedrohliche Erkrankung vorliegt, keine alternativen Behandlungsmöglichkeiten bestehen und eine auf Indizien gestützte Aussicht auf Heilung besteht. Laut Medizinischem Dienst sind diese Voraussetzungen bei meinem Fall nicht erfüllt.

Also ich werde jetzt halt mal meinen Arzt anrufen und fragen was er dazu meint. Danach geh ich zur Krankenkasse und werde halt versuchen mit jemandem zu reden der was zu sagen hat und ihm meine Situation schildern wenn die keine Einsicht zeigen kündige ich dann und suche mir ne neue Kasse:)

Schöne Grüsse

[sabine s.]

hallo,

ja, tu das! diese begründung......hinlänglich bekannt, ist mehr als zynisch. ein kc ist nicht lebensbedrohlich, das stimmt, aber er kann zur berufs-oder gar arbeitsunfähigkeit führen. (wie das z.b. bei mir der fall ist). die alternative zu einer vernetzung wäre die transplantation. ungleich teurer und für den betreffenden ungleich riskanter (abstoßungsgefahr, verbunden mit einer u.U. lebenslangen immunsuppression welche zu schwerwiegendene folgeerkrankungen führen kann............wie bei mir)
werden nur noch behandlungen von lebensbedrohlichen krankheiten von den kassen gezahlt??????????
soweit ich informiert bin zahlen die kassen z.b. auch bauchtanzkurse, nordic-walkingkurse, sogar das entfernen von tattoos wird in vielen fällen von der kasse übernommen,............

grüßle
sabine

[Tiger01702]

Hallo micha1985,
danke für deine Datei mit dem Widerspruch gegen die Ablehnung der Kostenübernahme.

Ich habe einen Teil davon in meinem Antrag an die Barmer genutzt um die Kostemübernahme der Vernetzug auf beiden Augen zu beantragen. Der Antrag ging am Mitttwoch bei der Barmer ein. Heute am Freitag erhielt ich einen Anruf der Geschäftsstellenleitung das die Kosten für beide Augen komplett überommen werden (nur die AT nach der OP muß ich selber zahlen). Damit hatte ich bei all den negativen Berichten ím Forum nicht gerechnet.

Die schriftliche Zustimmung der Kostenübernahme soll mir nächte Woche zugehen.

[schlomnf]

Hallo ,

habe deinen Beitrag gelesen Kostenübernahme nach Widerspruch.
Bin in der gleichen Situation, mein Augenarzt hat mir eine Vernetzung empfohlen. Den Kostenvoranschlag habe ich bei meiner GEK (BKK24) eingereicht mit der bitte um Kostenübernahme, darauf kam nach ca.14Tagen die Ablehnung, der habe ich Widersprochen. Nach keinerlei Regung von Seiten der KV habe ich nach der Entscheidung nachgefragt. Daraufhin eine Mail ich sollte mich bei der Sachbearbeiterin Tel. melden. Im Tel.gespräch wurde ich auch gebeten den Widerspruch zurückzunehmen. Die entscheidung wurde mir auch so mitgeteilt, der MD hat die Behandlung abgelehnt da als anerkannte Therapie nur eine KP anerkannt wird. Als zweiten punkt wurde mir mitgeteilt es würden keine Langzeitstudien zu dieser Behandlung CL vorliegen.
Den Widerspruch werde ich nicht zurücknehmen im Gegenteil ich werde mir eure schreiben noch mal ansehen und ein weiteres mahl Widersprechen.

schlomnf

[Princess]

Aloha,
emint ihr, dass es auch bei der Bahn BKK funktioniert?
Mein ANtrag auf Kostenübernahme läuft, ich bin gespannt...
MFG

[katja]

Hallo Ihr Lieben,
für Martin wurde die Kostenübernahme abgelehnt, liege jetzt im Widerspruch.
Der Augenarzt wollte ihn für die Zeit des Eingriffes und der daraus resultierenden längeren Zeit bis zum Anpassen der Kontaktlinsen keine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausstellen.
Daraufhin erhielt ich folgende Aussage vom Bundesministerium für Gesundheit:
" Bezüglich der AU- Bescheinigung vertritt das BMG jedoch eine klare Position. Es verweist auf §2 der maßgeblichen Arbeitsunfähigkeits- Richtlinie. Danach ist für die AU- Bescheinigung lediglich entscheidend, ob der Patient aufgrund von Krankheit seine Tätigkeit ausüben kann oder nicht. Ein, wie der Arzt benannter Ausschlussgrund "keine Kassenleistung" ist der Richtlinie nicht zu entnehmen. Dies ist rechtswidrig."
Ich habe mich diesbezüglich an die aufsichtsführende Kassenärztliche Vereinigung, in Martins Fall, die von Sachsen, gewandt, um eine Klärung des Sachverhaltes herbei zu führen.

Also liebe Betroffenen, lasst Euch nicht von derartig falschen Aussagen verunsichern. Der Arzt ist verpflichtet Euch eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung auszustellen, so dass die Lohnfortzahlung gewährleistet bzw, gegenüber evtl. dem Arbeitsamt eine Bescheinigung zur derzeitigen Nichtvermittlung und Zahlung vorliegt.

Ich grüße Euch alle recht herzlich
Eure Katja

##############################################
[Admin] Die Diskussion zum Thema:

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bei Crosslinking?

bitte hier: Link

Danke, Andreas

[Andreas2009]

Hallo Katja,

dein Engagement ist super, wirklich!
Auch ich befinde mich im Widerspruch wegen Ablehnung der Kostenübernahme.
Habe seit Donnerstag auch ein Crosslinkinig links hinter mir.

Bisher alles schon etwas verheilt. Bericht kommt noch demnächst.
Habe allerdings noch mittelstarke Trübungen.
Hoffe die Tropfen, die ich bekommen habe helfen.

Mich interessiert sehr was in Sachen Krankschreibung dort rauskommt!
Auch für mich ist es bald evtl. wichtig in Bezug auf das Arbeitsamt.

Es kann doch nicht sein, dass man praktisch gezwungen wird so lange von Allgemeinmediziner zu Allgmeinmeidziner zu tingeln-
1 Woche Magen Darm, 1 Woche Migräne etcs.. Das wäre das einzig was mir im Notfall einfallen würde.

Gruß Andi

[Princess]

Ha, diese Auszüge aus dem Gesetzbuch kommen mir bekannt vor... Genau das hatte meine Krankenkasse damals als Begründung geschrieben, warum sie die Behandlung übernehmen.

In welcher bzw bei welcher Krankenkasse bist du? Meine OP wurde heute abgelehnt ...

Bin gerade dabei, den Widerspruch zu schreiben.

MFG

[spotix]

Die Barmer GEK lehnt die Kostenübernahme ab auch im Widerspruch. Übliche Standardbegründung nicht anerkannte Methode u.s.w. .

[dkoch]

Hallo,

vielleicht kann mir hier ja jemand helfen. Ich soll auch einen Antrag bei meiner KK zur Übernahme stellen und ich glaube, dass Schreiben hier,wäre mir eine grosse Hilfe. Leider kann ich keine Dateianhänge hier öffnen, da mir offensichtlich die Berechtigung dazu fehlt. Was kann ich da tun?
Danke schonmal.

Gruss Diana

[Dieter W.]

Hallo, ich schreib jetzt einfach mal hier rein.
Die GEK Rosenheim übernahm die Kosten für mein CXL auf einem Auge im Februar 2009 nicht. Ich hatte damals auch Widerspruch eingelegt, ebenfalls ohne Erfolg.
Die OP kostete 719,56 € plus diverse Nebenkosten für Topographie u.a. sowie einiges an Fahrtkosten. Wenn eine kpl. Kostenaufstellung benötigt wird, muß ich diese erst erstellen.
Die Vor- und Nachutersuchungen von meinem Augenarzt vor Ort wurden über die Kasse abbgerechnet.

Die GEK ist seit 2010 mit der Barmer zur Barmer-GEK fusioniert.
Ich habe keine Ahnung, ob sich mitlerweile bezüglich der Kostenerstattung etwas geändert hat.
Gruß Dieter

[Andreas2009]

Meine BKK PwC hat die Kosten bislang auch nicht übernommen.
Bin im Widerspruch.

Mein Crosslinking hat an der Charite Berlin knappe 800 Euro gekostet.
Darin enthalten waren 3 Nachkontrollen.

Für Tropfen danach wurde mir jeweils ein Rezept ausgestellt und über die Kasse abgerechnet.

Gruß

Andi

[spotix]

Die Barmer GEK hat mit Stand letzter Woche (November 2010) die Kosten für das Crosslinking für meinen 13 Jährigen Sohn auch im Widerspruchsverfahren nach 5 Wochen Bearbeitung mit Standardformulierungen abgelehnt.

[katja]

Hallo an Alle,
das ist wirklich schlimm, wie die Kassen sich verhalten, danke für Eure Informationen, kann dies in weitere Beiträge in Medien einarbeiten, natürlich nur als Info, Eure Daten bleiben selbstverständlich aussen vor.
Alles Liebe Eure Katja

[chg]

Nach einer ersten Ablehnung der Kostenübernahme für das Crosslinking hatte ich mit folgenden Argumenten in meinem Widerspruch Erfolg:

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit widerspreche ich ihrer Ablehnung der Kostenübernahme aus folgenden Gründen:

1. Sie schreiben, dass sie Kosten nur für Methoden übernehmen dürfen, die im Leistungs-
katalog enthalten sind.

Hierzu stelle ich fest:
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 27.3.2007, B 1 KR 25/06 R
„Krankenversicherung - ambulante Behandlung im Krankenhaus ohne Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses - Kostenerstattung für selbst beschaffte ärztliche Behandlung nur bei Abrechnung nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte
Leitsätze
1. Um Versicherte zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung im gesetzlichen Rahmen ambulant im Krankenhaus zu behandeln, bedarf es keiner Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses.
2. Ein Versicherter kann von seiner Krankenkasse nur dann Kostenerstattung für eine selbst beschaffte ärztliche Behandlung beanspruchen, wenn er eine Abrechnung nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte erhalten hat (Fortführung von BSG vom 15.4.1997 - 1 RK 4/96 = BSGE 80, 181 = SozR 3-2500 § 13 Nr 14).“
Quelle: http://juris.bundessozialgericht.de/cgi ... =44&anz=87

Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) braucht die ambulante Methode also nicht zu empfehlen (abgelehnt hat er sie auch nicht) und einen Kostenvoranschlag nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte habe ich ihnen zukommen lassen.

2. In ihrem beigefügten Merkblatt für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden schreiben sie unter dem Punkt Ausnahmen:
„Es gibt zwei Konstellationen…2. wenn ohne Anwendung der Methode in wenigen Wochen eine schwere, nicht umkehrbare Schädigung (Verlust von Organen…) einritt.“

Hierzu stelle ich fest:

Bei der progressiven Form des Keratokonus, der bei mir festgestellt wurde, ist die einzige Alternative eine Hornhauttransplantation, die definitiv einen Organverlust für mich bedeutet. Die Zeitfrage ist hier also nur von dem OP-Termin abhängig.


Folgende generelle Punkte möchte ich zusätzlich zu bedenken geben:

3. Der G-Ba schreibt in der Beurteilung zu einem anderen Verfahren:
„Ein wichtiges Alternativverfahren zur PTK ist bei einigen Indikationen die Keratoplastik (KP), bei der eine vollständige (perforierende KP) oder lamelläre Hornhautscheibe als Fremdorgan transplantiert wird. Der Eingriff ist aufwändiger und kostenintensiver als eine PTK und mit einer deutlich höheren Rate schwerwiegender Komplikation verbunden. Eine KP kann eine Lebensdauer von über 10 Jahren haben und bis zu zweimal wiederholt werden.“ Quelle: http://www.g-ba.de/downloads/40-268-79/ ... TK_TrG.pdf

Auch wenn bei mir kein Grund für eine PTK (Phototherapeutischen Keratektomie) vorliegt stelle ich folgendes fest:
Im Vergleich zu der CLX- Methode ist eine KP auch mit deutlich höheren Risiken (OP-Komplikationen, Organabstoßung…) und Kosten (KP ca. 2500€/Auge - CXL ca. 700€/Auge) bei der Durchführung und der ca. ein Jahr andauernden Nachbehandlung und Verabreichung von diversen Medikamenten verbunden.
Außerdem bin ich noch keine 30 Jahre alt und bei einer Prognose vom GBA, dass ich ev. mit 40 eine zweite KP über mich ergehen lassen muß und dass nach insgesamt zwei Wiederholungen Schluss ist, frage ich mich, was dann passiert? Soll ich etwa darauf hoffen, dass irgendwann in Zukunft auch eine dritte Wiederholung möglich ist?
Das kann, abgesehen von der Kostenersparnis bei der CXL-Methode (der bis jetzt eine ähnlich lange Lebensdauer bescheinigt wird – aber sie kann wohl öfter wiederholt werden), unmöglich ihr Ernst sein!

4." Versicherte haben den Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist um eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern ( §27 Abs. 1 Satz 1 SGB V)“

Durch die CXL-Methode wird eine Verschlimmerung des progressiven Keratokonus verhindert.

5. Von einigen Krankenkassen wurden bereits bei einigen Patienten die Kosten für die CXL-Durchführung selbst und alle Nachuntersuchungen komplett übernommen.

Also kann nicht die Rede davon sein, dass Sie die Kosten nicht übernehmen dürfen.


Ich hoffe diese Argumente helfen so vielen wie möglich gegen die Ablehnung ihrer Krankenkasse.

[Dieter W.]

Hallo chg,

schön, dass du damit Erfolg hattest.
Mich würde noch die Antwort deiner KK interessieren und welche das war.
Denn beim Schreiben meines erfolgslosen Widerspruchs hatte ich ähnliche Gedanken, konnte sie aber nicht zu Papier bringen.

Über die dauernde Argumentation "steht nicht im Katalog" haben sich ja schon viele geärgert, aber nur wenige hatten mit dem Widerspruch Erfolg.

Gruß Dieter

[Sam]

Hallo

Die Bkk Aktiv hat die kosten für das CXL ebenfalls nicht übernommen, habe aber kein widerspruch eingelegt
denke das es sowieso sinnlos ist.

[Seven of Nine]

Hallo Sam,

lies doch mal weiter untern: Der Aufwand für einen Widerspruch ist nicht besonders hoch....

- Briefvorlage etwas umformulieren (an die eigene Situation anpassen) - ca. 30 Minuten
- ausdrucken, unterschreiben, frankieren und in den Briefkasten werfen - ca. 10 Minuten
- Antwort abwarten - ca- ?? Minuten

- ggf. auf den Widerspruch reagieren.

Ich denke, je mehr Widersprüche bei den Krankenkassen eingehen, desto eher wird dort der "Denk-Prozess" gestartet...

Vielleicht bringt es ja doch was?

Wenn sich keine/r beschwert, wird auch nix passieren.

Gruß, Seven

[spotix]

Das meinen die 'Gesundexperten' der Barmer-GEK in ihrem öffentlichen Forum (Wissen und Dialog - Forum Kinder)
nachzulesen unter http://www.barmer-gek.de (bitte nachschauen)

---
Die Gesundexperten zu: Keratokonus
Hallo,

die Behandlungsmethoden bei dieser Hornhauterkrankung sind zum einen die konservative Therapie mittels Brille und Kontaktlinsen
sowie eine Hornhauttransplantation, die Keratoplastik, im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung.

Das sogenannte Crosslinking bei Keratokonus ist derzeit eine außervertragliche Behandlungsmethode und kann nach der ständigen Rechtsprechung
des Bundessozialgerichts nicht von den gesetzlichen Krankenkassen finanziert werden. Es wird auf Alternativen, wie die Behandlung mit Kontaktlinsen
oder die Keratoplastik verwiesen. Wir bitten um Ihr Verständnis, dass wir bei unserer Entscheidung über die Kostenübernahme an diese Vorgaben gebunden sind.

Gerne stehen Ihnen auch unsere Kollegen in Ihrer Geschäftsstelle vor Ort für eine persönliche Beratung zur Verfügung.
----

[chrylafu]

Hallo, bei mir ist ebenfalls die Kostenübernahme nach CL von der KK abgelehnt worden.
Würde auch gern in Widerspruch gehen.
Kann da mir jemand mit einem Entwurf helfen.
Danke im Voraus. Chrylafu

[spotix]

Ich kann dir den für mein Sohn eingereichten Widerspruch zukommen lassen. Ist allerdings abgelehnt worden.

[Andreas2009]

Meine BKK PwC hat die Kosten bislang auch nicht übernommen.
Bin im Widerspruch.

Mein Crosslinking hat an der Charite Berlin knappe 800 Euro gekostet.
Darin enthalten waren 3 Nachkontrollen.

Für Tropfen danach wurde mir jeweils ein Rezept ausgestellt und über die Kasse abgerechnet.

Gruß

Andi

Hallo zusammen,

eine Ergänzung von mir:
Meine Krankenkasse hat gestern auf meinen Widerspruch reagiert. Sie übernimmt nun doch einmalig die Kosten für mein Crosslinking auf dem linken Auge im Rahmen einer Einzelfallentscheidung und stellt klar, es leitet sich für die Zukunft daraus kein Rechtsanspruch ab.

klingt so, als ob sie ein rechtes Auge in jedem Fall nicht zahlen wollen, aber besser als nichts! Also nur Mut, kann jedem nur raten Widerspruch einzulegen und die zahlreichen Tipps hier im Forum als Anregung zu nehmen.

Habe die vorhandenen Vorlagen modifiziert und auf meine Situation und Kasse umgeschrieben. Ich muss dazu sagen, ich bin in einer geschlossenen gesetzlichen Kasse mit relativ wenigen Mitglieder keine Ahnung 40.000 oder so? Habe auch die Rechnung auf gemacht wie wenig Menschen rein statistisch Keratokonus haben und dass Sie demnach davon nicht pleite gehen


P.S.

Das Crosslinking war billiger als erwartet. Die tatsächliche Rechnung lautet: 701,93 Euro.

Beste Grüße

Andi

[chg]

Das meinen die 'Gesundexperten' der Barmer-GEK in ihrem öffentlichen Forum (Wissen und Dialog - Forum Kinder)
nachzulesen unter http://www.barmer-gek.de (bitte nachschauen)

---
Die Gesundexperten zu: Keratokonus
Hallo,

die Behandlungsmethoden bei dieser Hornhauterkrankung sind zum einen die konservative Therapie mittels Brille und Kontaktlinsen
sowie eine Hornhauttransplantation, die Keratoplastik, im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung.

Das sogenannte Crosslinking bei Keratokonus ist derzeit eine außervertragliche Behandlungsmethode und kann nach der ständigen Rechtsprechung
des Bundessozialgerichts nicht von den gesetzlichen Krankenkassen finanziert werden. Es wird auf Alternativen, wie die Behandlung mit Kontaktlinsen
oder die Keratoplastik verwiesen. Wir bitten um Ihr Verständnis, dass wir bei unserer Entscheidung über die Kostenübernahme an diese Vorgaben gebunden sind.

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Hallo,

zu dem Teil mit der Rechtsprechung hatte ich ein gutes Argument:

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 27.3.2007, B 1 KR 25/06 R
„Krankenversicherung - ambulante Behandlung im Krankenhaus ohne Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses - Kostenerstattung für selbst beschaffte ärztliche Behandlung nur bei Abrechnung nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte
Leitsätze
1. Um Versicherte zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung im gesetzlichen Rahmen ambulant im Krankenhaus zu behandeln, bedarf es keiner Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses.
2. Ein Versicherter kann von seiner Krankenkasse nur dann Kostenerstattung für eine selbst beschaffte ärztliche Behandlung beanspruchen, wenn er eine Abrechnung nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte erhalten hat (Fortführung von BSG vom 15.4.1997 - 1 RK 4/96 = BSGE 80, 181 = SozR 3-2500 § 13 Nr 14).“
Quelle: http://juris.bundessozialgericht.de/cgi ... =44&anz=87

Soweit ich weiß wird das Crosslinking i.d.R. ambulant durchgeführt, wodurch gerade dieses Urteil für einen Widerspruch gut geeignet ist.

[katja]

Hallo,
klingt nicht schlecht, ist aber völlig aus einem anderen Urteil herausgerissen.
Gibt es konkret dafür einen § ?
Wäre mit Sicherheit dienlich.
Ansonsten muss ich sagen, der Hammer, was Ihr alles so auftreibt.
Ich danke Euch für die Zuarbeit, somit lässt es sich gut und sicher argumentieren.
Eure Katja