Einzelfallentscheidung bei der TKK (Teilkostenerstattung)

[Max Power]

Hallo,
meine Krankenkasse (TKK) hat bei mir eine Einzelfallentscheidung gemacht und 600€ von 819€ übernommen. Auch werden die folgenden Nachuntersuchungen in voller Höhe übernommen.

Der Ablauf war folgendender:

1. Habe mich bei der TKK telefonisch über eine Kostenübernahme informiert, wo mir gesagt wurde, dass sie die Kosten nicht übernehmen. Es wurde mir geraten die ärztlichen Unterlagen einzusenden, damit sie überprüft werden.

2. Daraufhin habe ich die Unterlagen der Kasse zugeschickt, wo sie dann an den MDK weitergeleitet wurden. Nach zwei Wochen bekam ich Nachricht, dass sie die Kosten nicht übernehmen mit der Begründung, dass es auch alternativen wie Keratokonuslinsen und Hornhauttransplantation gibt

3. Also schrieb ich einen Brief, legte Widerspruch gegen diese Entscheidung ein und habe erläutert, warum die Alternativen nicht in Frage kommen. Ein paar Tage später bekam ich einen Anruf, wo mir dann angeboten wurde eine Einzelfallentscheidung zu machen. Ich sollte dann nochmal die Rechnungen und ärztlichen Unterlagen einschicken, wo mein Arzt mit medizinischen Hintergrund begründen sollte, warum es eine Hornhautvernetzung sein musste und die Alternativen nicht in Frage kommen.

4.Ich schickte also die Unterlagen ein und ein paar Tage später wurde mir mitgeteilt, dass eine Einzelfallentscheidung gemacht wird und die Übernahme 600€ beträgt. Daraufhin bekam ich einen Vergleichsvertrag, der bestätigt, dass ich 600€ bekomme und dass die Nachuntersuchen in voller Höhe übernommen werden.

5. 600€ wurden auf mein Konto überwiesen!!!

Die Hornhautvernetzung war im September 2008 und die Kosten wurden im Nachhinein übernommen. Das Geld habe ich im November 2008 bekommen. Das ganze Verfahren hat also nur gute 2 Monate gedauert!!!

[sabine s.]

hallo,

das freut mich wirklich sehr für DICH.

aber ich finde das skandalös und unverschämt!!!

ist nicht gegen dich! jeder hat das recht eine kostenübernahme zu beantragen und jeder sollte es auch weiterhin tun.
was ich so skandalös und ....................zum......finde, ist, daß es überhaupt im falle eines crosslinkings einzelfallentscheidungen gibt.
warum, kann man dann nicht für alle entscheiden??????


grüßle
sabine

[Frank F.]

Hallo Sabine,

bei mir wurde auch vor ca. 2 Monaten ein Crosslinking durchgeführt (linkes Auge, rechtes bereits transplantiert vor ca. 1 1/2 Jahren), bin auch bei der TK und bei mir wurde ebenfalls einer Teilkostenübernahme statt gegeben.

Mir wurde damals gesagt, dass das halt normalerweise nicht von den Kassen übernommen wird, da es halt noch nicht im Leistungsbuch drin steht, weil die Behandlung an sich zu "jung" ist ... mein Arzt erklärte mir, dass normalerweise nur Leistungen aufgenommen werden, bei denen man Ergebnisse durch Mittel-/Langzeitstudien hat, die es leider bei dem Crosslinking noch nicht gibt.

Daher wird uns wohl nichts übrig bleiben, als weiterhin die KK's zu nerven und halt extra Anträge zu stellen *seufz*

[pewu99]

Hallo Frank,

mir wurde die Einzelfallprüfung im Juni 2010 von der TK abgelehnt. Über welchen TK Bezirk erfolgte Deine Übernahme?

Danke und viele Grüße
Peter

[freezer]

Hallo an alle!

Bei mir wourde soeben auch der Antrag auf Kostenübrnahme des CCL meiner KK, der Techniker, nach meinem Widerspruch abgelehnt.

Mit der Begründung, dass der MDK zu dem Entschluss gekommen ist, dass das CCL noch nicht durch den Gemeinsamen Bundesausschuss in den Katalog aufgenommen sei und ich doch eine Hornhauttransplantation durchführen lassen soll.

Alles im allem keine neuen Begründungen, da mir das auch alles schon in einem kurzen Gespräch und Schreiben vor dem Widerspruch mitgeteilt worden war.

Nun die Frage! Was tun?! Mit welcher Begründung kam es denn zu positiven Einzelfallentscheidungen? Würde mich sehr freuen wenn die Glücklichen unter uns die Begründung der KK (vorallem der TKK) posten könnten!

[katja]

Hallo,

wichtig ist vorallem alles zu mobilisieren, die den Antrag im Gemeinsamen Bundesschuß stellen bzw. sich dafür stark in der Politik machen können.
Schaut bitte auch im Forumsbereich der Öffentlichkeitsarbeit, dort stehen Adressen und gute Vorlagen dafür

Ich selbst habe nun einen auf Martins Situation abgestimmten Brief auf Unterstützung des Antrages beim Gemeinsamen Bundesausschuss an folgende Adressen geschickt:


Bundesminister Rösler ( er ist schließlich auch Augenarzt)

Deutschen Behindertenrat

Medizin GKV- Spitzenverband sowie

Bundestagsabgeordneten Hochbaum, Bürgerbüro Vogtland

denn nur gemeinsam sind wir stark

Liebe Grüße Katja

[RomanTK]

Hallo zusammen,

heute wurde der Antrag auf Kostenübernahme von meiner ersten Crosslinking OP abgelehnt.

Hat hier irgendjemand Erfahrung mit der Techniker in Bezug auf das Crosslinking ?


WIe soll ich jetzt am besten vorgehen und auf die Ablehnung reagieren ?


Viele Grüße

Roman

[RomanTK]

Ich möchte die Fälle hier nocheinmal aufgreifen.

Bei meinem heutigen Telefonat mit der Techniker habe ich die hier berichteten
Einzefallentscheidungen mit Teilkostenerstattung angesprochen.

Man sagte mir das kein bekannter Fall einer Einzelfallentscheidung bei der TKK
vorliege und es diese in Bezug auf das Crosslinking NICHT geben würde.

Ich gehe mal nicht davon aus das sich Menschen hier im Forum derartige Geschichten über
Teilkostenerstattungen etc. ausdenken.

Ist evtl. davon auszugehen das mir derartige Möglichkeiten wie eine Einzelfallentscheidung seitens der TKK
verschwiegen werden ?

[Timo1983]

Auf jeden Fall Widerspruch einlege, geht dann in den Ausschuss für Widersprüche bei der KK.

[RomanTK]

Auf jeden Fall Widerspruch einlege, geht dann in den Ausschuss für Widersprüche bei der KK.

Werde ich machen ! Die TK hat mich heute angerufen. Sie werden mir die Unterlagen für eine Einzelfallentscheidung zukommen
lassen. Über den Verlauf werde ich berichten wenn ich näheres weiß.

[Aym]

Auf jeden Fall Widerspruch einlege, geht dann in den Ausschuss für Widersprüche bei der KK.

Werde ich machen ! Die TK hat mich heute angerufen. Sie werden mir die Unterlagen für eine Einzelfallentscheidung zukommen
lassen. Über den Verlauf werde ich berichten wenn ich näheres weiß.

Hallo, hat jemand die Kostenübernahme fuer das Crosslinking von der TK bekommen? Wie habt ihr es geschaffen?

Ich habe mein CL Termin in 10 tage geplant und habe noch nicht die TK angerufen. Ist es besser die KK vor der OP zu kontaktieren?

Ich wäre dankbar, wenn ihr mir helfen könntet: ich bin Franzoesisch un kenne das Deutsche system nicht so gut.... vielen dank!