Warum Unterschiede bei Kostenübernahme?

[_david_]

Hallo,

in diesem Forum ist zu lesen, dass einige Krankenkassen die Kostenübernahme für Kontaktlinsen bei Keratokonuspatienten in diesem Jahr abgelehnt haben (inclusive meiner Krankenkasse AOK Brandenburg), andere Krankenkassen haben wiederum die Kosten erstattet.

Wie kommen denn solche Unterschiede zustande?
Wenn einige Krankenkassen nicht bezahlen obwohl Sie müssten oder einige Krankenkassen bezahlen obwohl sie vom Gesetz her nicht verpflichtet wären, sollte es wohl in beiden Fällen angebracht sein, diese Krankenkassen einmal öffentlich (z.b. hier in diesem Forum) zu nennen ( die "Bösen" sowie die "Guten") Natürlich sollte dabei gleichzeitig der Grad der Krankheit erwähnt werden um festzustellen, welche Kassen tatsächlich verpflichtet sind zu zahlen und welche kulanterweise zahlen.

Das könnte gleichzeitig einmal eine Orientierung für jetzige oder für zukünftige Patienten sein, bei welcher Krankenkasse diese zukünftig ihre Beiträge einzahlen.

Ich denke, dass es den Krankenkassen nicht egal sein kann, ob sie zu den "Guten oder "Bösen" gehören. Vielleicht ändert ja dabei so manche Kasse Ihre Einstellung zur Kostenübernahme der so dringend benötigten Kontaklinsen bei Keratokonus.

Ich wäre auch gern bereit, eine Datenbank auf einer externen Internetseite zu ertellen, wo Keratokonuspatienten anonym Ihre Erfahrungen mit den Krankenkassen bezüglich der Kostenübernahme eintragen können. Sollte daran Interesse bestehen, bitte ich alle Betroffenen sich zu dem Thema zu äußern.

Vielen Dank
David

[cookie]

Hallo David!

Also meine (ganz neuen) Erfahrungen haben gezeigt, dass es zwar Richtlinien gibt, sich an diese aber kein Mensch wirklich halten muss bzw. es für nicht zahlungswillige Kassen immer ein Schlupfloch gibt.
In meinem von Heinz schon genannten Beitrag hab ich mal alles so zusammen getragen was ich finden konnte.
Ich verstehe diese Philosophie nach wie vor nicht, dass manche Kassen zahlen und manche nicht. Möglicherweise hat Heinz recht mit der finanziellen Begründung.
Ich versuche gerade zu einer Kasse zu wechseln, die die Linsen übernimmt, und ich bekomme hauptsächlich Absagen. Kann schon mit dem finanziellen zu tun haben, ich werde das Gefühl nicht los dass die genau wissen, dass ich denen wahrscheinlich höhere Kosten verursache, mich will irgendwie keiner haben. Sehr deprimierend, aber leider wahr!

Ich habe die IKK, TKK, DAK, Barmer und die Betriebskrankenkasse unserer Stadt angefragt, und überall habe ich die gleiche Antwort erhalten. Einzige Kasse die noch am Prüfen ist und von der Augenklinik verschiedene Bestätigungen anfordert ist die AOK. Da mach ich mir aber auch keine allzu großen Hoffnungen.

Tja, was nun?

Gruß Moni

[Quicky]

Hi Moni,

Ich habe vor einer Woche mit meinem Contactlinsen-Spezi bei der BARMER
die Kostenübernahme für eine Sclerallinse durchbekommen!!! (932€ + 10€ Eigenanteil)
Ich habe Keratokonus am linken Auge (sehr weit fortgeschritten).
Er hat ein Gutachten über die Kosten erstellen lassen, denen meinen schweren Fall geschildert und gesagt dass dies das einzige Mittel ist das mir helfen kann! Daran ist ja auch nichts gelogen!
Der Sachbearbeiter der Barmer Lübeck heißt Hr. Poser.
Wie es aussieht ist dein Fall ja sehr identisch mit meinem.
Ich hoffe, das ich dir damit helfen konnte!

Gruß
Christian

[cookie]

Hallo Christian,

das Problem ist (gut für mich aber schlecht für die Bezahlung der Linsen) dass ich noch im Anfangsstadium bin. Sehe mit Brille 50 %, ohne 12 % und mit Linse 100 %. Das ist für eine Übernahme der Kosten noch zu viel!

Trotzdem danke, vielleicht kann ich ja noch was erreichen.

Viele Grüße
Moni

[_david_]

Hallo HeinzK

es gibt sicher mehr als einen Grund dafür, warum eine Kasse bezahlt und die andere nicht. Einige davon sind:
[*]Der Keratokonus ist bei verschiedenen Betroffenen unterschiedlich weit fortgeschritten
= d.h. bei einigen nicht weit genug für eine Kostenübernahme.

Bei Keratokonus dürften wohl bei fast allen Patienten die Kontaktlinsen die einzige therapeutische Sehhilfe sein, die das Auge annähernd auf die Sehschärfe einstellt, die es auch zu leisten vermag. Das sind oft noch 100%. Es kann doch wohl nicht normal sein, dass die Entscheidung über die Kostenübernahme am Schweregrad der Krankheit scheitert! Demnach müsste die Behandlung eines Hustens auch erst finanziert werden, wenn daraus eine Lungenenzündung geworden ist! Entscheidend sollte doch wohl nur der Visus sein, der mit und ohne Linsen erziehlt werden kann.

- Der Keratokonus ist weit genug fortgeschritten,
- der Arzt wusste nicht, wie die Verordnung richtig ausgestellt wird,
= keine Kostenübernahme oder nur teilweise.

Wie muß denn die Verordnung genau aussehen, damit sie richtig ausgetellt ist? Eine Vorlage für die Ärzte, die ja auch nicht alltäglich mit KC-Patienten zu tun haben (wollen?), wäre da nicht schlecht.

[*]- Der Keratokonus ist weit genug fortgeschritten,
- die Verordnung wurde richtig ausgestellt
- die Kasse weigert sich trotzdem zu zahlen....
= keine Kostenübernahme oder nur teilweise.

In diesem Fall hat die Kasse vielleicht kein Geld mehr und versucht, den Patienten die Kostenerstattung so schwer wie möglich zu machen, damit sie zu einer anderen Kasse wechseln oder die Linsen doch selbst bezahlen.

Was heißt die Kasse hat kein Geld mehr?
Wenn die Kasse gesetzlich verpflichtet ist zu zahlen und das nicht tut, sollte sie verklagt werden. Zudem lasse ich mir nicht einreden, dass die Krankenkassen am KC-Patient eingehen! Die Kosten für KC-Patienten sind Peanuts für die Kassen im Verhältnis zum Gesamtaufkommen.
Wenn die finanzielle Belastung der Kassen wirklich so hoch wäre, wie du behauptest, hätten die alle schon in den Jahren zuvor an uns Pleite gehen müssen, da wurde ja schließlich auch für uns bezahlt.

Im Gegenteil, durch die Gesundheitsreform und die Entlastung der Kassen, haben die ja wohl sicher mehr Mittel als in den vergangenen Jahren zur Verfügung. Ausserdem ist es ja wohl überhaupt der Sinn von Krankenkassen und der Solidargemeinschaft gesundheitlich Benachteiligte finanziell zu unterstützen.

Wo sind denn überhaupt die Grenzen der Zumutbarkeit, wieviel Prozent meines Einkommens muß ich selbst für die Herstellung meiner Gesundheit aufbringen um überhaupt arbeitsfähig zu sein und somit weiter in die Kassen einzahlen kann, welche dann wiederrum die Kosten für die Herstellung meiner Arbeitsfähigkeit ablehnen?

Warum wird bei KC so rumgedruckst - ich befürchte, weil diejenigen die die Gesetze beschlossen haben niemanden fragten der sich wirklich damit auskennt. Vielleicht sollten wir das tun und gemeinsam ein wissenschaftliches Gutachten über KC in Auftrag geben und an die zuständige Politik weiterleiten.

Überlege doch einmal, wie du entscheiden würdest, wenn du nicht betroffen wärst und dir eine Krankenversicherung gehören würde, die 1.000.000 Mitglieder hat.

Wenn mir eine Krankenkasse gehören würde, hätte ich sicher schon einen Termin bei Prof. Lombardi

Gruß
David

[Mikel]

Hallo Heinz K,
du bist wohl der absolute Bewunderer von Herrn Hartz und Konsorten wie? Oder hast du zuviel Kohle?
Solche, mit dem Establishment mitheulenden, obwohl selber betroffen,
haben meiner Ansicht nach nichts in einem Sozialgemeinschaft zu suchen.
Fahr du mal schön weiter mit deinem Ferrari durch die Gegend, als hier wirklich Bedürftige vom "Sozialraub" zu überzeugen.
Wenn du erlaubst, antworte ich auf die eigentliche Frage mal sachlich und für alle verständlich:
Denn,
Für eine ausservertragliche Kontaktlinsenversorgung gilt, dass sich die Visuswert-Grenzen nicht auf eine therapeutische Sehhilfen bezieht.
Bei einem Nachweis hierüber(was einem Keratokonus erkrankten wohl nicht schwer fallen sollte), müßte daher jede Kasse die Kosten zumindest zum Teil übernehmen. In meinem Fall tat sie es zu 100% abzüglich 10 Teuro Eigenanteil!
Ich hoffe, ich konnte jemanden mit diesem Hinweis helfen.
Herr Heinz K kann dann meinetwegen einen höheren Kassenbeitrag bezahlen, dass ist mir egal. Ich kann nun wenigstens meinen Kindern neue Schulbücher kaufen, ohne in finnzielle Bedrängnis zu kommen.

[Hans-J. Hirche]

Hallo Mikel,
ich weiß nicht genau was Dein Gemüt so hochschlagen läßt, nur empfinde ich Die Emotion in Deinem Beitrag als nicht gerechtfertigt. Es mag sein, daß Deine Kasse das ganze sehr moderat abwickelt hat. Hierzu gratuliere ich Dir ganz herzlich. Bei meiner Krankenkasse jedoch (BKK-Bayer) sieht das ganze nicht so einfach aus. Ich musste sogar die letzte Kontrolluntersuichung bei meinem Optiker (25,- €) selber bezahlen.
Festzuhalten ist, das durch die Reformen, egal welche Position man persönlich dazu hat, einige Unklarheiten gerade bei den seltenen Beeinträchtigungen seitens der Krankenkassen, Ärzten und Patienten herrschen.
Um hierrüber zu diskutieren, Meinung und Positionen auszutauschen ist dieser Folder des Forum nach meiner Auffassung gedacht.

Deinen Hinweis betreffend der Anwendung des Visuswertes werde ich mit meinem Kontaktlinsenampasser, meinem Augenarzt und meiner Krankenkasse gerne diskutieren und bin gespannt auf deren Stellung hierzu. besten Dank für diesen Hinweis.

[Mikel]

Hallo Mikel,
ich weiß nicht genau was Dein Gemüt so hochschlagen läßt, nur empfinde ich Die Emotion in Deinem Beitrag als nicht gerechtfertigt....

Hast du dir mal genau durchgelesen, was der Heinz da von sich gibt?
Genau diese Arroganz lässt mein Gemüt hochschlagen...
....und vor allen Dingen, einen sinnvollen Tipp oder gar eine Hilfestellung vermisse ich zudem. Mit Polemik ist uns in dieser heiklen Sozialraub drohenden Zeit nicht geholfen. Solche Beiträge gehören in "Mein Kapital" aber nicht in solch ein Forum wo sich Betroffene gegenseitig helfen wollen/sollten.

Auch solltest du diesen Punkt mit den Visuswerten nicht mit deiner Krankenkasse diskutieren, sondern eher konkret darauf hinweisen.

Andere Alternative wäre, rein geschäftsmännisch der Krankenkasse mit einem Wechsel zu drohen oder da die KK'en ja im Moment so erpicht darauf sind private Zusatzversicherungen zu verkaufen, diese nur unter der Bedingung abzuschliessen, wenn ausdrücklich die Ausservertragliche Sehhilfenunterstützung bei Keratokonus in Zukunft gewährleistet ist. Das hat bei einem Bekannten von mir auch geholfen.
Wir sollten uns den KK'en gegenüber nicht wie Opfer verhalten sondern ganz klar immer als Geschäftspartner/Kunden die die KK für Dienstleistungen bezahlen.

Gruß
Mikel

[Markus]

Hallo Mikel!

Ich fürchte, nicht alle Kassen geben sich so leicht zufrieden. Ich denke, du hast Glück, dass deine Kasse die Richtlinie noch nicht richtig gelesen hat.

OK, für uns gilt wohl nicht die Regelung, dass wir nicht mehr als 30% mit Linsen sehen dürfen, weil unsere Linsen halt therapeutische sind.
Aber in Punkt 60.14 stehen auch Kriterien für eine Linsenübernahme bei therapeutischen KL bei Keratokonus. Und darin heißt es, dass Linsen nur bei

1. Vorwörbung der Hornhaut (haben wir alle)
2. Verdünnung um min. 50% (steht aber nicht wovon 50%, haben wir aber eh nicht alle)
3. Voigtschen Linien (Haben die wenigsten)
und, der Hammer, bei
4. Keratitis Punctata Superficialis (einer seltenen Hornhautkrankheit)

übernommen werden. Und diese Kriterien erfüllt keiner. Zumal eine Keratitis eine absolute Kontraindikation für Kontaktlinsen ist.

Also bekommt nur diejenigen bei vielen Kassen ihre Linsen bezahlt, denen der Arzt eine falsche Diagnose stellt. Und das machen natürlich nicht alle Ärzte.

Leider berufen sich zur Zeit immer mehr Krankenkassen auf diese Richtlinie und schicken die Anträge postwendend zurück. So schnell haben die Kassen nich nie bei Anträgen reagiert, wie bisher, sagt mein Anpasser.

Ich probiere schon ne Weile herauszukriegen, wer diese Kriterein aufgestellt hat und wo man da Einspruch einlegen könnte, doch hab ich bisher noch niemanden gefunden, leider.

Hier kannst Du die Richtlinie runterladen, falls du sie noch nicht hast:
http://www.teuto-classics.de/tk/pdf/hmr.pdf

Viele Grüße,
MARKUS

[Mikel]

Hallo Mikel!
Ich fürchte, nicht alle Kassen geben sich so leicht zufrieden. Ich denke, du hast Glück, dass deine Kasse die Richtlinie noch nicht richtig gelesen hat.

Ja, ich und auch meine KK haben die Verordnung ganz genau gelesen
und unter folgendem Punkt ist ganz deutlich zu lesen:

60.14 Kontaktlinsen bei Keratokonus mit Verdünnung der Hornhaut um mindestens 50 % , kegelförmiger
Vorwölbung und Vogt-Linien sowie Keratitis punctata superficialis.

Du solltest diese Dinge genauer lesen und vor allen Dingen im Originalton wiedergeben, bevor du hier die Leute wild machst.

Man beachte, dass die farblich hervorgehobene Textpassage ein Teil einer Aufzählung ist, in der jeder Punkt im Einzelnen den Bestandteil einer therapeutieschen Sehhilfe erfüllt und nicht erst alle zusammen.

Wenn deine KK das nicht kapiert würde ich einen Wechsel empfehlen.

[Markus]

also sach ma, bist du mit dem falschen Fuß aufgestanden, oder was?
in welchem Ton du hier schreibst... tztztz

Ich hab nicht genau verstanden, was du jetzt genau an meinem Beitrag kritisierst und warum du die kegelförmige Vorwölbung so hervorhebst. Die ist das geringste Problem, denn die haben wir (KC-Patienten) ja alle. Und dann würden wir ja auch alle unsere Linsen bezahlt bekommen.
Ich fürchte, es geht leider nicht aus der Richtlinie klar hervor, dass nicht alle Kriterien erfüllt sein müssen. Und das ist ja genau das, was ich bemängele. Leider steht da nirgends ODER zwischen den Kriterien, sondern nur UND und SOWIE und genau deshalb lehnen nahezu alle Kassen im Augenblick eine Übernahme ab. Und wenn deine Kasse das mitkriegt, wird sie genauso handeln, fürchte ich.

Mich würde wirklich interessieren, wie sich die Leute der Kommission das seiner Zeit gedacht haben und auf welchen Wegen das dann formuliert wurde. ich könnte mir gut vorstellen, dass sie es eigentlich so meinten:

entweder Verdünnung der Hornhaut um 50%
oder kegelförmige Vorwölbung in Verbindung mit Voigschen Linien
oder Keratitis Punctata Superficialis (warum auch immer)

Ist natürlich nur ne Hypothese...
Und dann haben die Schreibkräfte der Sitzung das so ungünstig formuliert, dass da diese Wischi-Waschi-Formulierung dabei herausgekommen ist.

Eine andere Möglichkeit wär natürlich, dass sich die beteiligten Kassenvertreter in einem günstigen Augenblick, als die Ärzte auf Klo waren schnell schnell mit dieser Formulierung durchgesetzt haben.

Mich würde auch interessieren, was sie mit "min.50% Verdünnung" meinten. Vom Rand zur Mitte? Von der gesunden Hornhaut zu jetzt? (Wobei die Dicke bei gesunden Hornhäuten fast nie gemessen wird und man deshalb gar keine Aussage machen kann), von der durchschnittlichen Dicke aller Hornhäute auf der Welt?

Wie auch immer, ich glaube wir müssen rauskriegen, wer persönlich für diese Formulierungen verantwortlich ist und diejenigen dann einfach fragen. "einfach..."

VG MARKUS

PS: Mikel, kommst du zum Treffen am 11.9.? Vielleicht könnten wir zusammen fahren und uns dabei Gedanken machen, wen wir ab jetzt zusammen anpissen, um die Regelung deutlicher zu machen!

[Mikel]

also sach ma, bist du mit dem falschen Fuß aufgestanden, oder was?
in welchem Ton du hier schreibst... tztztz

Wieso? Das ist meine direkte Norddeutsche Art
... und die drückt nur aus das ich immer mit beiden Füssen auf dem Boden stehe.

Ich hab nicht genau verstanden, was du jetzt genau an meinem Beitrag kritisierst und warum du die kegelförmige Vorwölbung so hervorhebst. Die ist das geringste Problem, denn die haben wir (KC-Patienten) ja alle.

Ich habe doch nichts böse gemeint und auch nur angedeutet, dass du den wesentlichsten Punkt für uns KC-lern unterschlagen hast.

Und dann würden wir ja auch alle unsere Linsen bezahlt bekommen.

Siehste, du hast es ja doch verstanden

Ich fürchte, es geht leider nicht aus der Richtlinie klar hervor, dass nicht alle Kriterien erfüllt sein müssen
Und das ist ja genau das, was ich bemängele. Leider steht da nirgends ODER zwischen den Kriterien, sondern nur UND und SOWIE und genau deshalb lehnen nahezu alle Kassen im Augenblick eine Übernahme ab. Und wenn deine Kasse das mitkriegt, wird sie genauso handeln, fürchte ich...

Sobald du fürchtest statt zu argumentieren, haben sie dich erwischt! :::_

Mich würde wirklich interessieren, wie sich die Leute der Kommission das seiner Zeit gedacht haben und auf welchen Wegen das dann formuliert wurde. ich könnte mir gut vorstellen, dass sie es eigentlich so meinten:
entweder Verdünnung der Hornhaut um 50%
oder kegelförmige Vorwölbung in Verbindung mit Voigschen Linien
oder Keratitis Punctata Superficialis (warum auch immer)...

....sag ich doch o-k

Ist natürlich nur ne Hypothese...
Und dann haben die Schreibkräfte der Sitzung das so ungünstig formuliert, dass da diese Wischi-Waschi-Formulierung dabei herausgekommen ist....

Wischi-Waschi ist dein/unser Vorteil. Solche Formulierungen würden von jedem Rechtsanwalt gegen den Formulierer ausgelegt. Was meinst du denn warum meine Kasse bezahlt hat? ::-)

Mich würde auch interessieren, was sie mit "min.50% Verdünnung" meinten. Vom Rand zur Mitte? Von der gesunden Hornhaut zu jetzt? (Wobei die Dicke bei gesunden Hornhäuten fast nie gemessen wird und man deshalb gar keine Aussage machen kann), von der durchschnittlichen Dicke aller Hornhäute auf der Welt?....

s.o. und such dir den für dich relevanten und zutreffenden Punkt raus und freu dich

Wie auch immer, ich glaube wir müssen rauskriegen, wer persönlich für diese Formulierungen verantwortlich ist und diejenigen dann einfach fragen. "einfach..."?....

Will ich gar nicht kennenlernen und vor allen Dingen keine schlafenden Hunde wecken

PS: Mikel, kommst du zum Treffen am 11.9.? Vielleicht könnten wir zusammen fahren und uns dabei Gedanken machen, wen wir ab jetzt zusammen anpissen, um die Regelung deutlicher zu machen!

Nein da kann ich nicht. Habe in Holland einen Schiedsrichtereinsatz.

LG
Mikel

PS:...habe den Eindruck, du liest dir auch meine Beiträge nicht richtig durch, denn da waren eigentlich alle deine Fragen schon beantwortet.
Im übrigen hat die IKK aus einem ganz anderen Bezirk auch bei Bundy zu 100% bezahlt:
http://www.forum.keratokonus.de/viewtop ... =2919#2919

[Markus]

Hi Mikel!

Schade, dass du nicht zum Treffen kommst, denn da hätten wir schon ne schöne Formulierung für die KK ausarbeiten können, die wir hier zum Download anbieten. Denn jetzt weiß ich auch endlich, was du meinst.
Und tu aber nicht so, als wären deine anderen Beiträge schon so deutlich gewesen. Hab mir die schon alle durchgelesen.

Aber den Ansatz, die Wischi-Waschi-Formulierung einfach zu unseren Gunsten auszulegen find ich sehr gut! Das könnte wirklich klappen! Da hab ich doch auch endlich wieder ne Argumentationsbasis um beim nächsten Krankenkassengespräch wieder mal lauter zu werden!

Hast du eventuell schon ein Schriftstück, in dem du deinen Standpunkt gegenüber der Kasse klarstellst? Vielleicht könnte man so einen vorformulierten Brief hier irgendwo zum Download anbieten, oder so.

Jetzt bleibt nur noch fraglich, ob im Zweifel wirklich zu unseren Gunsten entschieden werden würde. Aber selbst wenn nicht, wäre es dann ein guter Anlass, gleich weiter gegen die Formulierung zu klagen...

Viele grüße,
MARKUS