Antrag CL AOK per Mail abgelehnt - wie reagieren?

[maya]

Liebe Leserinnen und Leser,

nach fast täglichem Lesen hier im Forum bitte ich um euren Rat zum weiteren Vorgehen mit meiner Krankenkasse (AOK Ba-Wü). Am 21.10.16 wurde bei mir Keratokonus diagnostiziert. Von der Klinik erhielt ich einen Kostenvoranschlag zur Vorlage bei meiner Krankenkasse. Diesen habe ich am 02.11. persönlich in der Geschäftsstelle vor Ort eingereicht und den Eingang bestätigen lassen. HIerbei hatte ich kurz Gelegenheit, direkt mit der Geschäftsstellenleiterin zu sprechen. Hier habe ich erwähnt, dass ohne CL eine Transplantation nötig sein kann, verbunden mit Risiken und höheren Kosten. Kurz darauf wurde mir mitgeteilt, dass ein Gutachten vom medizinische Dienst eingeholt wird. Am 21.11. erkundigte ich mich telefonisch nach dem Stand der Dinge. Mir wurde mitgeteilt, dass die Sachbearbeiterin Urlaub gehabt hätte, das Gutachten liege seit kurzem vor, das Verfahren wird wie erwartet nicht empfohlen, da die möglichen Risiken durch den Eingriff zu groß seien...... Es wäre laut der Geschäftsstellenleiterin evtl. möglich gewesen, eine Kostenübernahme bei einer Behandlung in Bayern zu erreichen, auch wenn ich dort nicht direkt versichert bin, aber ein OP-Termin beispielsweise in Erlangen wäre erst im April möglich gewesen (laut Anruf kruz nach der Diagnose), zu diesem Zeitpunkt wahrscheinlich noch später. Dies teilte ich der Kasse per E-mail mit (bisher ging der Kontakt ausschließlich über Mail und Telefon). Letzte Mitteilung war am 23.11. per Mail, dass versucht wurde, eine positivere Entscheidung für mich zu erwirken, aber leider dürfe die Kasse die Behandlung nicht übernehmen. Es gebe leider auch keinen Vertrag wie die AOK BAyern, zwar für andere OP's, aber nicht für diesen Eingriff. "Es tut mir leid, dass ich hier keine bessere Nachricht für Sie habe. Wenn Sie noch Fragen haben, können Sie sich weiterhin gerne an mich oder Frau X wenden. Für weitere Fragen wird auf das AOK MedTelefon hingewiesen. Nach gründlicher Überlegung habe ich mich zu einer OP am 30.11. entschlossen. Es ist alles bisher gut verlaufen. Nun bin ich unsicher, wie ich am besten weiter vorgehe. Ich würde um Akteneinsicht und Zusendung des medizinischen Gutachtens bitten, um Widerspruch mit einer passenden Begründung einlegen zu können. Andererseits kann ich es nicht beurteilen, ob die E-mail als Ablehnung gilt. Eine Rechtsbehelfsbelehrung fehlt, gilt die Mail als Bescheid, hätte ich ja 1 Jahr Zeit für den Widerspruch, hier denke ich auch an das laufende Gerichtsverfahren und ob ich auf gut Glück warten soll, ob die Leistung in den Leistungskatalog aufgenommen wird und dann Widerspruch einlegen soll?

Ich bin sehr dankbar für dieses Forum und hoffe, ihr habt ein paar gute Tipps für mich.

Viele Grüße

[Günter]

Hallo,

ich würde auf jeden Fall Widerspruch einlegen. Leider habe ich mit meiner KK die Erfahrung machen müssen, dass die erst mal alles ablehnen was nicht im Leistungskatalog steht.

[Patient A]

Moin,

ich würde auch klar zum Widerspruch tendieren. Die Erfahrung von Günter kann ich leider nur bestätigen, die KKH lehnt ebenfalls kategorisch alles ab, was nicht in deren Leistungsumfängen vorhanden ist (nicht nur bei KK so).
Wenn du eine Rechtsschutz Versicherung hast, dann kann man sogar entspannt vor das Sozialgericht ziehen und auf Kostenübernahme klagen. Bei meinem Bruder haben sie immerhin einem Vergleich zugestimmt und die Hälfte der Kosten getragen. Er war zu diesem Zeitpunkt allerdings noch Student ohne eigenes Einkommen.
Ich wünsche dir jedenfalls viel Erfolg!

Gruß Andi

[maya]

Hallo,

ich wünsche euch allen noch alles Gute im neuen Jahr, vorallem natürlich Gesundheit!

Vielen Dank für eure Antworten. Leider habe ich keine Rechtschutzversicherung - hatte mir bereits letztes Jahr darüber Gedanken gemacht, da ich mit meinem Vermieter große Probleme hatte. Mittlerweile hat nur noch der Umzug geholfen, mithilfe des Mietervereins versuche ich nun, die bereits ausstehende Rückzahlung der Kaution einzufordern . . .

Ich habe mittlerweile Widerspruch bei meiner Krankenkasse (AOK Ba-Wü) eingelegt und um Zusendung des ärztlichen Gutachtens gebeten. Die Begründung werde ich nachreichen. Nun möchte ich das Schreiben formulieren. Hab ja sonst nix zu tun an meinen freien Tagen - endlich mal ohne Bildschirmarbeit

In dem ärztlichen Gutachten wird auf die noch stattfindende Bewertung durch den G-BA hingewiesen und dass diese Bewertung abgewartet werden solle. Weiter schreiben sie "Bis zum Vorliegen des Ergebnis dieser Bewertung durch den G-BA ist sozialmedizinisch weiterhin unter Berücksichtigung der aktuellen Begutachtungsanleitung "Außervertragliche neue Untersuchungs- u. Behandlungsmethoden (NUB)" bzw. der dieser zu Grunde liegenden höchstrichterlichen Rechtsprechung zu betrachten, ob die Kriterien für eine erweitere Leistungspflicht der GKV im speziellen Einzelfall zum Zeitpunkt der Antragstellung erfüllt ist. Aus sozialmedizinischen Gründen kann der Krankenkasse bei Beachtung der Richtlinien der vertragsärztlichen Versorgung und der aktuellen Rechsprechung eine Kostenübernahme für die beantragte Maßnahme nicht empfohlen werden." Ergebnis: med. Voraussetzungen für die Leistung nicht erfüllt. Empfehlungen: andere Maßnahme empfohlen

--> mein CL am re. Auge war nun vor gut 5 Wochen und ist komplikationslos verlaufen. Kontrolle Mitte Feb., dann folgt evtl. linkes Auge

Nun überlege ich wie bereits vor dem Widerspruch, ob die Ablehnung per Mail ohne Rechtsbehelfsbelehrung überhaupt eine rechtskräftige Ablehnung war und ob ich nicht dadurch ein Jahr Zeit habe, was von Nutzen für mich wäre, falls der G-BA die Methode positiv bewertet. Allerdings habe ich in dem Bericht (https://www.iqwig.de/download/N15-05_Ab ... o,-107,769 gelesen, dass neben Studien, die voraussichtlich im März 2017 enden, andere bis 2019 laufen sollen! Ich befürchte, dass sich das Ganze noch länger hinziehen wird.

Zusammengefasst wird in dem 4-seitigen Gutachten argumentiert, dass Ausnahmen nur mit folgenden 3 Voraussetzungen gemacht werden dürften:
1. wenn eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliegt
2. bezgl. dieser Krankheit steht eine allgemein anerkannte, dem med. Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung
3. bezgl. der beim Versicherten äztl. angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten) Behandlungsmethode besteht eine "auf Indizien gestützte", nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare, positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf (BVerfG, SozR 4-2500 § 27 Nr. 5 RdNr. 33

Weitere Begründung: Eine akut lebensbedrohliche, notstandsähnliche Situation liegt nicht vor
Vertragsmed. Therapiemethoden, die zur Verfügung stehen, wurden oben dargestellt (Hornhauttransplantation) - die Formulierungen zur Hornhauttransplantation hören sich an wie eine Anpreisung für ein neues Haushaltsgerät, "...die perforierende Keratoplastik ist heute eine etablierte OP-Methode mit hervorragender Prognose. Nach wie vor ist sie der Goldstandard in der Behandlung von weit fortgeschrittendem Keratokonus." Schön und gut, ich möchte aber das weitere Voranschreiten verhindern bevor es soweit kommt.

Ihr kennt das sicher, man muss eh schon mit der Krankheit klarkommen und dann noch darum kämpfen, dass das Leiden anerkannt wird. Die Situation macht mich wütend und traurig, wahrscheinlich bringt mein Widerspruch eh nichts. Immerhin wurden kulanterweise die 80 € erstattet für die erste Untersuchung, die zur Diagnose führte.

Ich wäre dankbar für ein paar Tipps, wie ich gegen das Gutachten argumentieren kann.

Danke für eure Zeit!

Viele Grüße
maya

[yomo86]

Als Jurist will ich mich auch hier zu Wort melden:

1. Rechtschutzversicherung:
Klingt toll und super. Deckt aber nur in seltenen Fällen Mietrechtsstreitigkeiten und so gut wie NIE sozialrechtliche Streitigkeiten (alles nach SGB und mehr) ab. Es gibt hierfür eine Sozialrechtsschutzversicherung. Ob man aber die 250 Euro im Jahr nicht lieber spart und einfach bezahlt ist eine andere Sache.

2. BVerfGG-Entscheidungen
Problem bei den vielzitierten Entscheidungen zum Heilen des Verfassungsgerichtes muss man etwas ausholen. Heilen heißt im Rechtssprech, dass die Ursache beseitigt wird "die Wiederherstellung des Gesundheitszustandes unter Erreichen des Ausgangszustandes (Restitutio ad integrum) oder mit organischem oder funktionellem Restschade"; eine Symptomveränderung (Besserung des Konus) ist keine Heilung.

Das Ganze wird unter die refraktive Chirurgie gezählt (vgl. Richtlinen KK 1999, 2008). Diese wird aber nach Richtlinien der Krankenkassen EXPLIZIT NICHT bezahlt. Es wird also alles abgelehnt. Es bliebe dann, und darauf spielen die Kassen an, dass geklagt wird. Es macht auch irgendwo Sinn, wenn man ganz fair ist. Denn bei einer Ausweitung der Definition Heilung, will jeder Kurzsichtige eine LASIK-Behandlung.

Es muss also zwischen HeilUNG (von KK immer zu übernehmen wenn Indizien zur Wirksamkeit bestehen + Ermessen) und Heilmittel (nur in den gesetzlich vorgeschrieben Fällen) differenziert werden.


3. Klageweg
Eurer Ziel ist die Auslösung der verklausulierten Einzelfallentscheidung und zwar als Heilmittel nach § 33 SGB V; denn Heilung iSd Ursachenbeseitigung erreicht ihr nie; die Ursache des Konus ist bis jetzt unbekannt und kein Verfahren stellt den Ursprungszustand wieder her.
Neben der Frage der Einstellung der Richter gilt zwar im öffentlichen Recht, der Amtsermittlungsgrundsatz, die Gutachten zur Wirksamkeit müssen aber eingeholt werden. Hier genügen nicht die veröffentlichten Studien. Das gilt nur, wenn es gerichtsbekannt ist, dass heißt der Richter weiß was läuft.

Beispiel: KK will die Krebstherapie nicht zahlen --> gerichtsbekannt ist die Tatsache, dass es sich um eine wirksame Heilungsmaßnahme handelt.

Gegenbeispiel CCL: Gericht hat keine Ahnung hinsichtlich Wirksamkeit, es werden Gutachten aus verschiedenen Zeitungen vorgelegt. Diese sind aber keine amtlichen Gutachten, haben demnach auch kaum Beweiskraft. Ihr müsstet also zu Wirksamkeit erstmal Leute wie Daxer heranschleifen und die auch bezahlen und vorher noch Antrag das Gericht zur Annahme dieser Person als Sachverständer stellen, dann kommt noch dazu dass das Gericht ein eigenes Ermessen hat, ob der Einzelfall nach SGB hier vorliegt. Bei einem Kurzsichtigen, der LASIK begehrt mit -17dpt mag das gegeben sein, bei einem Konus 1. und 2. Grades weniger. Wiederum mag das bei Kinder aufgrund des Verlaufs anders aussehen.

Ein weiteres Problem ist der Streitwert. Während bei CCL die OP-Kosten sich auf ca. 2000 Euro belaufen, bemisst sich daran auch der Streitwert. Bei CISIS und den koronalen Halbringen springt der Streitwert auf 6000-8000 Euro. Rechnet man Anwalts- und Gerichtskosten ein (die ihr vorschießen müsst) so hantiert ihr hier mit ca 1200-1400 Euro Kosten.

Ideal ist es, wenn ihr es schafft den Bearbeiter der Prozesskostenhilfe, sodenn ihr schwerbehindert oder schlichtweg zu arm seit, zu bemühen.

Fazit:
Klagen lohnt sich, wenn euer Konus weiter fortgeschritten ist, ihr eventuell Kinder mit dem Konus habt, ihr alles durchprobiert habt und das Leistungsspektrum der KK keine Milderung verschafft. Klagen kann man immer bei: Prozesskostenhilfeberechtigung oder bei Rechtsschutzversicherung die Verwaltungs- und Sozialrechtsstreitigkeiten abdeckt.

Aus gut unterrichteter Quelle weiß ich, dass die Kassen aufgrund des Influxes neuer Mitbürger und der damit einhergehenden Explosion der Gesundheitskosten so gut wie keine Einzelfallentscheidungen mehr aus "Kulanz" durchgehen lassen.

One a side-note: Bei Verfahren im Grundsatzbereich, also Gewährung von bestimmten Behandlungen bei KK bspw. sind die Kassen rechtsmittelfreudig selbst wenn ihr in erster Instanz gewinnt, ist der Spass nicht ausgestanden.