Kostenübernahme Linsen wenn Arzt diese besorgt?

[Tamia]

Ein nettes Hallo an alle

ein Freund von mir benötigt harte Kontaktlinsen wegen der folgenden Werte:

Refraktion: R: -1,75-7,00 170 Vec: R: 0,40 HH-Radien: R: 7,51/6,43 mm Apex: 5,25 mm
L: -3,00-7,00 20 Vec: L: 0,40 HH-Radien: L:7,35/6,45 mm Apex: 5,25 mm

Dies entspricht Keratokonus II - III Grades bds.

Der Arzt stellt kein Rezept aus, sondern bestellt die KL bei einer Firma.

Die Krankenkasse (HEK) weigert sich, die Kosten zu übernehmen. Beide Linsen sollen 660,00 Euro kosten. Dies ist für den Patienten ein sehr hoher Betrag.

Gibt es eine Möglichkeit, die Krankenkasse davon zu überzeugen, dass es "keine modischen" Linsen sind, dass der Patient keine Brille tragen kann (die ja auch nicht übernommen werden würde)?

Der Arzt hat zwar gesagt, dass die KK alles übernehmen müsste, "windet" sich aber, uns die näheren Infos zu geben. Der Patient hat mit viel Mühe und nach langer Zeit erst die Werte erhalten von der Praxis. Immer wieder wurde das versprochene Schreiben "vergessen", von einer Woche auf die nächste verschoben. Welche Gründe könnte die Praxis dafür haben (wenn es nicht zeitliche sind?)???

Vielen Dank für eure Hilfe und viele Grüße

Tamia

[sabine s.]

hallo tamia,

es gibt klare richtlinien die besagen, daß keratokonuslinsen von der kasse übernommen werden. dies muß auf dem rezept stehen, zusammen mit anderen parametern. wie das rezept genau aussehen muß kannst du hier im forum finden, wenn du z.b. in der suchfunktion (oben rechts neben der lupe) "kostenübernhame kontaktlinsen" z.b. eingibst.
ich hab nicht alles im kopf was auf dem rezept stehen muß.
warum das dieser augenarzt nicht mach, das weiß ich nicht, ich kann nur vermuten.
du kannst, um ganz sicher zu gehen, bei deiner krankenkasse mal nachfragen, wie das rezept ausgestellt sein muß, damit die kosten übernommen werden.
auf keinen fall würde ich die linsen so ohne weiteres aus eigener tasche bezahlen. dann wechselt lieber zu einem anderen augenarzt.
viel glüçk!!
grüßle
sabine

[Andreas2009]

Die Hornhautradien müssen <7,0 mm sein.
Du musst einen Augenarzt finden, der dir das auf dein Rezept schreibt.


Gruß

Andi

[Keramart]

Wie gesagt, wenn Keratokonus und HH-Radien <7 mm (oder 6?) auf dem Rezept steht, muss die Krankenkasse zahlen. Die Abrechnung macht der Anpasser.

So wie ich das sehe: Der Patient hat die Linsen erhalten und noch nichts bezahlt. Eigentlich eine schöne Ausgangslage um den Arzt zu motivieren, mal das Rezept zu schreiben und mit der Kasse abzurechnen. Wenn er sagt, dass die Kasse das übernimmt, muss er sich da erstmal dran messen lassen, zumal es ja objektive Kriterien für die Übernahme gibt.
Wenn er die HH-Radien anzweifelt, würde ich zu einem anderen Arzt gehen und da mal versuchen ein Rezept zu bekommen. Kannst dann beim ersten Arzt einreichen.

[Tamia]

Hallo,

lieben Dank für eure Antworten!

Habe heute mit dem Patienten gesprochen. Er hat versucht, bei einem anderen Arzt einen Termin zu bekommen. Wartezeit mindestens drei Monate.

Der Patient hat schon alle Rechnungen beglichen beim Arzt, weil sonst die Linsen nicht ausgehändigt worden wären. Die Kontaktlinsenanpasserin beim Arzt hatte ursprünglich auch gesagt, dass sie die Werte nicht aushändigt, solange nicht bezahlt wird.

In das Thema mit den Werten müssen wir uns wohl erst noch einlesen, ebenso zu den Erstattungen.

Nochmals lieben Dank an euch!

Viele Grüße
Tamia

[sabine s.]

da ist aber was ganz gründlich schief gelaufen! die anpasserin darf euch doch die werte nicht verweigern? das wäre ja so, als ob ein arzt einem die diagnose erst nach bezahlung eines betrages nennen würde.

grüßle
sabine

[Tamia]

Hallo,

ohhh ja, da läuft gaaaaanz viel schief. Heute war der Patient bei mir, hat mit mir ausführlicher gesprochen und mir auch die Papiere gezeigt. Also: Im Februar wurden ihm die Kontaktlinsen angepasst, dann vom Arzt bestellt, immer wieder wurder der Patient vertröstet (ca. 6 Wochen), weil die Linsen angeblich nicht fertig wurden (er ist beruflich viel mit dem Auto unterwegs).

Die Praxis hat einen Kostenplan an die Krankenkasse gesandt, die dann einen Bescheid schickte, dass nur ein Teil (ca. 50 %) übernommen werden. Auf dem Bescheid (Datum Mitte März) steht eindeutig, dass innerhalb eines Monats Widerspruch eingereicht werden kann. Anfang April hat der Patient die Linsen bekommen als er den vollen Betrag bezahlt hat mit der Aussage, er solle sich den Gesamtbetrag von der Krankenkasse zurück holen, darauf hätte er Anspruch aufgrund der Werte. Doch die Werte wurden ihm nicht gleich mitgegeben. Statt einfach den Kostenplan auszudrucken, wurde ihm gesagt, er soll in 2 Wochen nach den Werten fragen.

Nach 2 Wochen waren die Werte nicht auf Papier verfügbar (angeblich vergessen zu bearbeiten) Der Patient sollte 3 Tage später nochmals in die Praxis kommen. Das war am 25. Mai (ja, Mai) Ihm wurde der Kostenplan (datiert vom 16.3. und der der Bescheid zum Kostenplan ausgehändigt von der Linsenanpasserin. Also ist die einmonatige Widerspruchsfrist auch schon abgelaufen. Und aufgrund der oben geposteten Werte besteht offenbar gar kein Anspruch auf Zahlung. Also Fehlaussage der Linsenanpasserin.

Tja, was schief gehen kann, geht schief.

Viele Grüße
Tamia

[Dom]

Da sollte dann ja mal über die Regressmöglichkeit wg "Verschlampung" beim Anpassere nach gedacht werden. Es geht hier ja wohl nicht um ein Kaugummi von 20 Cent ,... unglaublich so etwas!

CU Dom

[Tamia]

Hallo Dom,

vielen Dank auch für deine Antwort und Idee.

Hat ein Regressanspruch nicht nur dann Aussicht, wenn HH-Radien < 7 ist? Wenn also die Kasse überhaupt zahlen müsste?

Leider ist es nicht die erste schlechte Erfahrung. Ebenso leider gibt es aber keine Alternative zu der Praxis. Die Diagnostik scheint dort gut zu laufen. Der administrative Kram ist dagegen ...

Viele Grüße
Tamia

[Dom]

OK, wenn Deine HH-Radien nicht unter 7mm sind, so könnte es schwierig werden. Hast Du denn andere Parameter, die der Hilfsmittelverordnung bezügl. KK entsprechen und bei Dir greifen?

CU Dom

[Tamia]

Hallo Dom,

vielen Dank für deine Frage.

Über die Hilfsmittelverordnung usw. müssen wir uns noch informieren.

Viele Grüße
Tamia

[Dom]

Hier nochmal schnell der direkte link zum Bundesanzeiger mit de aktuellen Verordnung:

http://www.g-ba.de/downloads/39-261-146 ... n_BAnz.pdf

Lasst euch nicht vom Zusatz Hörhilfen irritieren. Da wird alles abgefeiert.

CU Dom

[Tamia]

Tausend Dank, Dom!!!

[maja1967]

Hallo,
ich bin auch grad beim Anpassen von Kontaktlinsen. Bei mir hat der Anpasser den Kostenvoranschlag gemacht und ich habe die Antwort nach Hause bekommen. Der Anpasser bekommt ebenfalls die Antwort zugeschickt. Meine KK übernimmt die Kosten (754€) und ich zahle nur 10 Euro.
Wenn ich mir die Werte anschaue, die im Beitrag ganz oben stehen, sehe ich beide Augen mit Hornhautradius im Apex 5,25. Das reicht doch bei Weitem für die Kostenübernahme. Nur das Rezept ist Voraussetzung. Oder sehe ich das falsch?

Gruß Maja